武夷山市“4+N”全民健康服务团队下乡开展“世界哮喘日”健康宣教与巡诊活动。
武夷山市“4+N”全民健康服务团队下基层开展“流动医院”巡诊活动，巡诊车配备心电图机等便携设备。
今年8月26日，武夷山公立总医院顺利通过国家认证，成为2025年首批国家县域慢病管理中心认证单位。这一成绩得益于该院在数字医疗与慢病管理融合方面的持续创新。
通过构建“健康武夷”慢病管理智能平台，医院实现了县、乡、村三级医疗数据互联，并借助人工智能实现早期筛查与分级管理；百支“4+N”全民健康服务团队深入乡村，开展入户随访和健康体检，推动医防融合服务下沉；互联网医院还提供线上复诊、医保结算及药品配送等一站式服务，切实缓解基层群众“看病远、取药难”问题。
截至2025年8月，武夷山市慢性病健康管理率提升至85.5%，群众对“4+N”全民健康服务团队的满意度达96%。
流动巡诊：慢病管理“落地生根”
在武夷山的乡村里，慢病管理不再只是医院的职责，更成为走进千家万户的温暖服务。武夷山公立总医院依托“健康武夷·慢病一体化管理平台”，组建101支“4+N”全民健康服务团队，联动省级三甲医院专家，共同开展“防筛诊治康”全周期慢病管理，推动“4+N”全民健康医防融合网格化服务，真正筑牢基层健康防线。
兴田镇76岁的罗大爷参加免费健康体检后，家庭医生通过心电图报告发现他存在房颤风险。在电话随访中，家庭医生了解到罗大爷近期频繁出现胸闷、呼吸不畅、心跳骤快的症状，于是立即启动转诊“绿色通道”，迅速联系市立医院专家为罗大爷安排诊治。
像罗大爷这样的签约居民，都有专属健康档案，家庭医生会实时跟踪健康状况，动态调整用药，并对失能、高龄等行动不便人群提供“送药上门、入户体检”服务，有效缓解“看病远、取药难”问题。
此外，每周三、六，“流动医院”巡诊车都会开进行政村。这辆“车轮上的医院”虽小却强——配备便携式B超、心电图机、生化分析仪等设备，可现场完成血常规、肝肾功能、心电图、彩超等一系列检查。
依托5G网络，巡诊车采集的数据实时回传至县域心电诊断中心、检验中心的“云诊室”平台及“5G+基层就医”系统，实现检查、诊断、开方、医保结算、药品配送及随访管理“一条龙服务”。
巡诊不仅是看病，更是健康管理的延伸：医生一边监测老病号指标，调整用药，一边做好健康宣教；新发现的慢病患者则被立即纳入管理，真正落实“早发现、早干预、早治疗”。
2023年7月以来，“流动医院”已开展巡诊133场，服务群众超3.1万人次，逐步实现了“小病不出乡、慢病规范管、急危重症及时转”的就医新格局。
一系列举措让慢病管理真正落地生根：居民不再奔波城乡，在家门口就能享受到规范、连续的医疗服务，对基层医疗的信任度也越来越高。慢病管理，正悄然成为连接医患的温暖纽带。
关口前移：健康防护“不漏一人”
“以前眼睛模糊，总以为是年纪大了就没管。没想到这次检查发现了大问题！”家住武夷山岚谷乡的七旬村民李大伯在免费眼底AI筛查中被诊断为早期糖尿病视网膜病变，并经绿色通道直送武夷山市立医院接受进一步治疗。
李大伯的经历，是武夷山公立总医院持续提升“4+N”全民健康医防融合网格化服务能力的一个缩影。为进一步提高慢病健康管理防控水平，武夷山公立总医院一手筛风险、一手抓体检，面向全市65岁及以上老年人及慢病患者提供免费健康体检服务，并将防控关口前移，加强对中年人群的早期筛查与健康干预。
根据《武夷山市医防融合慢性病一体化管理三年行动工作方案(试行)》要求，医院将疾病防控关口进一步前移：全市范围内35岁至64岁人群按每年20%的比例开展高血压、糖尿病筛查，确诊后及时纳入慢病管理系统；重点为糖尿病患者免费提供糖化血红蛋白检测及眼底AI筛查服务；为慢阻肺患者每年提供一次免费胸部DR检查。依托福建省乡村振兴资金支持，医院为10家基层医疗机构配置3台AI眼底相机和9台糖化血红蛋白检测仪，方便群众就近接受筛查。目前，已为4879名糖尿病患者完成眼底疾病筛查，累计发现690例高风险病例。
所有体检数据、就诊记录及检验结果均自动集成至慢病管理平台，平台通过智能分析精准识别高风险人群和疑似患者。疑似病例由武夷山市立医院专家团队进行在线会诊，确诊后立即纳入慢病管理系统。该平台已成功筛查出约4.2万名体检异常者,将健康风险“一网”打尽，让健康管理不漏一人。
“有了智能设备和统一平台，我们能够更早发现村民的健康问题。”负责星村镇星村村的健康服务医生杨晓春表示。他所在的这支健康服务团队，正是医院组建的101支“4+N”全民健康服务团队之一。这些团队重点覆盖“251环带线”村庄、边远农村和无村医的“空白村”，针对“五高”人群开展上门体检、健康咨询和随访管理，落实“五高共管、六病同防”策略。
截至目前，医院共动员超过387名医师（含乡村医生）参与家庭医生签约服务。全市已有18.72万名常住居民签约了家庭医生，签约率高达72%，其中老年人和慢病患者等重点人群的签约率更是高达95%。“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的分级就医格局逐步形成。
数字赋能：便捷医疗“触手可及”
在武夷山的乡间，“看病难”正悄然成为过去时。
以往，村民看一次病，赶路、排队、等号……往往就是一整天。如今，随着“数医融合”模式落地生根，这一切正在发生改变。
2023年7月，武夷山公立总医院在闽北地区率先打造“实体医院医疗资源线上服务模式”（H+I模式），并同步推出互联网医院，把优质医疗服务“送”进家家户户。
慢病患者不再需要频繁往返医院。通过手机，就能完成健康咨询、在线复诊、医保结算，药品直接快递到家，报告一键可查。
“真是太方便了！”星村镇七旬的陈大爷感慨道。患糖尿病的他，以往都要起早去市里医院，排队挂号、候诊取药，大半天就过去了。“现在儿子帮我手机预约，视频看诊，药直接送到家。咱老年人在家也能看好病！”
与此同时，武夷山还创新推出“一库四单”管理模式——建立市立医院专家库，通过“报单、派单、接单、访单”四步流程，实现闭环服务。
村民既可以通过“武夷山市立医院”微信公众号提交需求，也可由村医通过慢病管理平台帮忙“报单”。总医院接到需求后“派单”给对应专家，专家“接单”后安排时间下沉基层看病。结束后还有“访单”回访，全程跟踪，服务到底。
这一模式尤其照顾到了农村地区的实际：专家们常常选择“圩日”下乡，让居民边赶集边看病，省时省力又省心。
“这不仅减少了患者来回奔波，也解决了专家号难挂、候诊时间长等问题。”武夷山公立总医院医务科负责人徐宝康说，“我们要让老百姓在家门口真正享受到优质医疗。”
放眼未来，武夷山公立总医院将继续深化“互联网+慢病管理”，强化“一网统管”，打通数智医疗“最后一公里”，让更多偏远地区群众享受到公平、可及、高效的医疗服务。
数字赋能，医疗下沉。武夷山正在走的，是一条更温暖、更便捷、更公平的健康之路。
