日前，第十一团队在水南村开展出院后入户随访工作。
日前，茶平乡卫生院第四团队成员为“幸福里”老人做健康体检。
家门口有专家坐诊，出院后有人上门随访，慢性病有人全程管理……近年来，松溪县以“4+N”全民健康医防融合网格化服务为核心抓手，推动医疗资源下沉、服务链条延伸、健康管理闭环，把优质医疗服务送到村居院落，托起群众稳稳的幸福。
如今，松溪全县以112个健康网格为单元，组建78支由县级专科医生、基层执业医师、乡村医生、护士、健康网格员等共同组成的“4+N”全民健康服务团队。截至去年底，全县家庭医生签约率达74%，重点人群签约率达94%，累计签约管理9.45万人。这张细密的健康网背后，是一整套系统化的制度创新，各乡镇、街道因地制宜，探索出各具特色的服务路径——
松源街道：
“跟诊+续护”双轨并行
“出院刚到家，家庭医生就上门了，用药、康复全给安排得明明白白。”提起现在的健康服务，松源街道居民李大爷连连称赞。
作为县城中心，松源街道常住人口约2.5万人，老年病、慢性病患者集中。松源社区卫生服务中心打破医院与社区的服务壁垒，创新推出“跟诊+续护”双轨服务，让患者从住院到回家，全程都有专业守护。
依托县域医共体，家庭医生每周固定走进县级医院病房，跟着专科医生一起查房，详细记录病情、治疗方案与康复要点，把上级医院的诊疗信息“原汁原味”带回基层。这不是简单的“旁听”，而是一场精准的“跟诊”学习，让家庭医生不仅掌握了患者的第一手病情，更在实战中提升了业务能力。
患者出院后，服务无缝衔接进入“续护”环节。家庭医生团队在72小时内启动入户随访：上门体检、评估康复进度、核对用药清单，根据恢复情况动态调整居家康复方案。对于需要康复训练的患者，现场示范动作要领，手把手纠正不规范姿势；对于行动不便的老人，定期上门走访，将专业医疗服务送到家门口。
“住院有人跟、回家有人管、康复有人教”，这句承诺在松源街道变成了日常。截至目前，已落实出院随访98人次，服务覆盖高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者及肺部感染、脑梗塞等急性病症康复人群。数据显示，患者出院后用药依从性提升至90%以上，慢性病控制达标率提高15%，再住院率下降22%，服务满意率持续保持在90%以上，真正打通了健康服务的“最后一公里”。
茶平乡：
“床边体检”温暖“幸福里”
茶平乡“幸福里”互助养老社区，住着数十位老人。他们大多年事已高、腿脚不便，去趟医院做次常规体检，往往要全家总动员。如何让这些最需要医疗服务的人，足不出户就能享受到专业健康管理？
茶平乡依托“4+N”全民健康服务团队，将巡诊服务延伸至养老机构内部，构建起“医养结合”的基层健康守护闭环。民政办与健康网格员提前介入，发挥“人熟、地熟”优势，利用网格底册对入住老人进行“拉网式”排查，精准锁定高龄、失能、半失能等重点人群名单，为后续服务提供“精准导航”。
体检服务还升级为“健康管理套餐”，医护人员不仅提供血压血糖、血常规、心电图等常规检查，还融入中医药健康管理，现场讲解养生知识，并给出个性化指导。对于行动不便、长期卧床的老人，团队启动绿色通道，将便携式B超机、心电图机等设备移至床旁，提供抽血、检查等一站式“床边体检”服务，确保不漏一人。
体检现场，医护人员耐心引导老人完成各项检查，细致询问既往病史、日常用药及饮食起居，逐一记录健康数据，动态更新健康档案。一位长期卧床的老人拉着医生的手说：“没想到躺在床上也能体检，真是太方便了！”朴实的话语里，满是感激。
通过“政府+民政+卫生院”三方协同发力，变“患者跑”为“专家跑”，茶平乡卫生院已为“幸福里”互助养老社区及敬老院数十位老人完成全面体检，建立健康档案，精准掌握了老年群体的健康状况。
渭田镇：
县级专家沉下去，中医特色“扎下根”
渭田镇距离县城较远，以往群众想看中医，往往要花半天时间往返县城。现在，松溪县中医院把专家“送”到了家门口。
每周一至周五上午，县中医院雷打不动地派遣针灸科骨干专家团队下沉至渭田镇中心卫生院。专家们不仅开设门诊、接诊患者，还开展疑难病例会诊、临床技术带教。针对乡镇卫生院中医诊疗项目单一、专科人才匮乏的短板，专家团队将针灸、推拿、穴位埋线、平衡针、艾灸、刮痧、拔罐等多项中医适宜技术全面“平移”到基层，重点针对颈椎病、腰椎间盘突出、中风后遗症、肩周炎、面瘫等基层高发疾病开展专业化调理与治疗。
帮扶工作开展以来，彻底改变了当地群众看中医跑县城的窘境。村民在家门口就能享受到县级中医专家的服务，既节省了时间与路费，又提升了就医体验。同时，专家团队将人才培养融入日常带教，手把手指导乡镇卫生院医护人员掌握中医特色疗法的操作规范、病证诊断要点和治疗方案制定。一批原本对中医技术“不敢碰、不会用”的基层医生，在专家团队的教学下已能独立开展针灸、拔罐等适宜技术。“跟着县里专家学了几个月，现在我敢下针了，乡亲们腰疼也不用再往县城跑了。”渭田镇中心卫生院的医生张光宏笑着说。
从“输血”到“造血”，从“一阵风”到“长流水”，松溪县中医院的对口帮扶形成了可复制的“五个一”特色做法：精准派驻实现服务常态化、专科引领补齐基层短板、便民惠民聚焦群众需求、传帮带培育本土人才、医防融合延伸服务触角。短短数月，渭田镇中心卫生院中医门诊量显著提升，周边乡镇的患者也慕名而来。
数字见证蜕变，健康触手可及——县级医院胸痛中心获国家授牌，卒中中心获评省级建设单位，创伤中心、呼吸中心通过市级验收；全县9个乡镇卫生院中，已有4家达到“优质服务基层行”推荐标准；医共体内开通转诊绿色通道，累计转诊149人次；开展检查检验互认1184次，其中乡镇卫生院调阅患者上级医院检查记录471次；松溪县推行“业务院长”制度，派驻5名骨干担任卫生院业务院长，9名高年资医生每月驻点乡镇卫生院传帮带。54名县级专科医生纳入家庭医生团队，县疾控中心21名人员下沉乡镇，指导传染病防控、健康教育……松溪正用一张密实的健康网，兜住殷切期盼，托起民生温度。
