“今年县医保局移送的三起医保欺诈骗保案件已完成司法宣判，涉案被告人均被判处拘役缓刑并处罚金，涉案的28622.78元医保基金也全额追回。”日前，浦城县医保局有关人员介绍。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。2025年以来，浦城县医保局聚焦医保基金监管突出问题，紧盯交通事故隐瞒第三方责任等重点欺诈骗保领域，构建“数据赋能、精准核查、部门联动、分类处置”全链条常态化监管体系，推动医保监管从被动事后处置向主动事前防控、从“单兵作战”向协同治理转变。

以往浦城医保监管多依靠群众举报、事后倒查，存在线索来得慢、查得难等短板。为破解治理难题，当地打破部门工作壁垒，深化与交管部门协作，建立交通事故线索台账共享比对机制，医保审核人员每季度对接交警部门获取事故清单，依托省级医保信息化平台开展大数据比对，通过匹配事故与就医结算时间，精准筛查违规报销疑点。

“以前是等线索，现在是找线索，事故发生时间和就医结算时间高度重合，一律列为重点核查对象。”县医保局医保分中心主任余定亮介绍，数据赋能实现从“群众申报—人工审核”的被动模式到“数据预警—主动介入”的智防升级。目前，全县已累计共享交通事故相关数据2100余条，筛查锁定可疑线索22条，从源头压缩欺诈骗保空间，提升监管质效。

针对大数据摸排的疑点问题，浦城医保局建立快速响应核查机制，摒弃粗放式问询核查模式，工作人员逐一调取医疗机构原始病历、核实接诊诊疗情况、比对参保人《外伤无第三方责任人承诺书》，同步对接交警部门调取《交通事故责任认定书》，通过“个人承诺+官方认定”双向核验，戳破虚假报销骗局，让骗保行为无处遁形。

从数据筛查、证据核验，到线索研判、问题定性，浦城构建起标准化全流程核查体系，确保每条线索查深查透、每项证据确凿完备。

针对骗保案件隐蔽性强、跨领域监管难度大的问题，当地在纪检部门指导下，建立医保、公安、检察、法院多部门联席会议制度，每季度开展案件集中“联合会诊”。各部门对重点疑难线索联合会商，统一证据标准、明晰法律边界、规范移交流程，打通行政执法与刑事司法衔接堵点，构建无缝联动的综合治理格局。机制落地后，骗保案件从移送、侦办到宣判的周期显著缩短，实现了线索移转顺畅、案件高效办结的治理成效。

浦城医保坚持宽严相济、惩教结合原则，摒弃“一刀切”执法，推行阶梯式分类处置机制。针对主观恶意大、情节恶劣的骗保行为，坚持从严从重打击，守住基金安全底线；对主动投案、全额退赃、真诚悔过的当事人，依法从轻宽大处理。此次宣判的三起案件，被告人均因主动退赃、认罪认罚获得从轻处罚，实现了严惩骗保行为与教育警示社会的有机统一，起到“办理一案、警示一片、规范一方”的治理效果。

如今，大数据成为守护医保基金的“火眼金睛”，部门联动从纸面制度变为共治实效。下一步，浦城医保将持续用好“数据赋能、精准核查、部门联动、分类处置”监管组合拳，常态化筑牢基金安全防线。同时通过以案释法、政策宣讲普及医保法规，压实医疗机构主体责任，引导群众诚信就医，营造全民共治的良好氛围，用心守好群众每一分“救命钱”。