【案例简介】

2019年11月，客户林先生为其儿子小林在保险公司购买了重大疾病及百万医疗保险。2020年12月，小林因脑动静脉血管畸形住院治疗后向保险公司提出理赔申请。

经调查核实，小林所患疾病为先天疾病，根据条款约定，先天性疾病属于条款约定的责任免除内容，保险公司给予拒付处理。

在保险合同中均设有“责任免除”一项，对先天性疾病和遗传性疾病不予赔付。先天性疾病指出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。通常对于先天性疾病及其并发症不管是投保前客户已经知晓自己患有此类疾病还是投保后客户才检查出来的此类疾病，根据医院诊断确诊为先天性或遗传性疾病的，保险公司不予理赔。

【风险提示】

本案中小林所患疾病属于先天性疾病，在保险责任免除范围内，保险公司不予理赔。消费者在购买保险时要仔细阅读保险条款，特别是免责条款、保障范围、犹豫期、退保损失等重要事项。如保险公司进行询问，投保人应如实告知，避免因未告知而影响保险合同效力，做到明明白白买保险。

（黄靓 徐细珠）